閱讀｜老到可以死

2023 年 9 月 15 日

對生命，你是要順其自然，還是控制到死？

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老到可以死：對生命，你是要順其自然，還是控制到死？

📖閱讀筆記

第一章　中年叛逆

我對老化有不同的反應：我逐漸看清，我老到可以死了，這話的意思不是說每個人都有有效期限。當然沒有一個固定的年紀，是人不再值得任何進一步的醫療投資，無論其目的是預防或治療。軍隊認為一個人十八歲就可以死了——所以把他或她送上火線。另一方面，很多人在七十歲、甚至更老的時候，還在擔任世界領袖，而沒有人質疑他們大手筆持續接受檢查與照護的需要。

我們越來越常讀到對於「將死亡醫療化」的抱怨。主角通常是先前還活蹦亂跳的雙親或祖父母，儘管他們之前曾明確要求順其自然、非醫療化的死亡，臨終時卻淪落到躺在加護病房的病床上，全身插滿了管線。這種情況醫師見多了——幽默風趣的人被呼吸器堵住了嘴，講究整潔的人大小便失禁——有些醫師決心不要讓同樣的事發生在自己身上。他們可能拒絕醫護，深知就醫比較可能導致殘疾，而不是重拾健康。

在放棄預防醫學上，我不過是把這想法再向前推進一步：我不僅拒絕接受醫療化的死亡折磨，還拒絕接受醫療化的人生，而且隨著年紀增長，我的決心只有益發堅決。當剩餘壽命越來越少，每個月每一天都彌足珍貴，不該花在沒有窗戶的候診間，以及接受機器的冰冷檢查。變得老到可以死是一項成就，不是挫敗，而這份死不足惜的自由，值得大肆慶祝。

第二章　羞辱儀式

根據佐拉和伊里奇這些帶有批判眼光的思想家表示，醫療儀式的功能之一是社會控制。醫療接觸的雙方通常有極大的社會地位差距：儘管過去數十年，移民和女性的醫生人數大幅成長，但很多時候，醫師都還是受過教育的富裕白人男性，而且醫療互動會要求病患展現順從行為，譬如褪去衣物，以及接受他或她體腔被穿透。這和刑事司法體系通常採行的程序是一樣的，像是強制脫衣搜索，而此舉絕對不是為了增強被搜索者的自尊。無論有意或無意，醫師和病患共同從事一個支配與臣服的儀式，就像在中國皇帝面前必須磕頭一樣。

第三章　科學的粉飾

「實證醫學」的序幕於是揭開，也就是對病患做任何事情，都應該有統計證據的支持。這是個引發爭議的名稱，立刻讓人質疑醫學在此之前是以什麼為依據。個別案例、習慣，還是直覺？又或者，醫學傳統上並非「以實證為依據」，而是「以名氣為依據」，也就是由行醫之人的名聲和在制度中的地位背書？

醫界為了對抗實證醫學的威脅，向（會思考、有感覺、有意識，長期不被納入考慮或被忽視的）病患尋求結盟，著實是一種諷刺。當流行病學家指出特定程序的無用，醫師會反駁這就是他或她的病患想要的，甚至是他們的要求。

第四章　練爆身體

健身，或為了健身投入的心血，很快對中產階級產生另一個功能——它成了一種辨識的信號，或稱作「階級提示」。像是抽菸或躺在電視前喝啤酒這些不健康的行為，是下層階級的社會地位標誌，而致力追求健康，哪怕只是隨身攜帶健身房包或瑜伽墊，顯示更高尚的地位。

第五章　正念瘋

使正念練習變得合理的不是「科學」。科學唯一的貢獻是神經可塑性的概念，這個概念蛻變成心智好比肌肉的比喻，而後把正念衍伸比喻為某種健身訓練。我們能控制心智，就像我們能透過有紀律的運動控制身體，而且最好在一個特別的空間裡進行，譬如企業的冥想房。……在健身的例子中，二元性存在於被認為具有惰性的身體，以及被想像成無形精髓的心智（住著「我」或「我們」的所在）之間。可是，如果心智也被降級為一個物質（雖然幸好是能被影響進而塑形和控制的物質），那「我」到哪裡去了？這是嘗試用心智（將其視為一個有意識的行動者）控制心智，會遭遇的其中一個矛盾。

第六章　社會脈絡中的死亡

我們可以，起碼自認為可以，從細胞和化學的角度理解疾病生成的原因，因此應該能夠透過遵循醫學立下的規矩避免生病：拒菸、運動、接受例行性醫療篩檢，以及只吃時下觀念認為健康的食物。任何沒照著做的人，形同自己找死。或者換個說法，如今每個人的死亡，都能被理解為自殺。

開明的評論者不贊同這個觀點，認為那是某種形式的「責怪受害者」。在《疾病的隱喻》裡，蘇珊‧桑塔格反對對疾病做暴虐的說教，指出疾病越來越被描繪成一種個人的問題。她說，人們學到要「注意口腹之欲。妥善照顧自己。不能放自己自由」。她指出，就連沒有明顯生活方式關聯的乳癌，也能被歸罪於一種「癌症性格」，有時被定義為心裡藏著壓抑的憤怒，這樣的人大概可尋求心理治療的幫助。

窮人和勞工階級抗拒健康風潮有一些很明顯的理由：健身房會員資格並不便宜；「健康食品」通常比「垃圾食物」花錢。隨著階級分道揚鑣，認為下層階級刻意過得不健康的新刻板印象，迅速和他們都是大字不識幾個的粗人的舊刻板印象混在一起。我在為提高最低工資做倡議時就親身見識過。富裕的聽眾可能同情藍領工人微薄的低薪，但他們往往想要知道「為什麼這些人不好好照顧自己」，譬如為什麼他們要抽菸和吃速食？對窮人的關心通常帶有一絲批評。

📝閱讀心得

書中分兩個部分，從第七章轉向生物學領域，就開始看得雲裡霧裡，不過前半部有不少啟發，作者也寫過《我在底層的生活》與《失控的正向思考》等書，我發現我喜歡看「失控的ｘｘｘ」系列，就像看評價時會先看最差的評論，例如說保健品有多好的文獻汗牛充棟，但敢批評的卻很少，如林慶順教授。

失控在於「油門」多「煞車」少，但這「油門」卻是被形塑成社會正面價值觀，例如：正向思考、努力文化、同理心、熱情、匿名正義等等，而這本書前幾章也可說是在講：失控的預防醫學、健身、正念。

作者對於階級見解犀利，在健身例子中，對待身體就如同上對下階級的關係，由於外在失控的環境無法改變，最後至少對待自己的身體是可控的，而正念訓練，也如同我們的心智需要被受控制，身體與心智就像懶散的員工需要老闆鞭策管理，好似身心的不健康，是由於老闆放任怠惰的責任。

經由作者的觀點，又看清了一些會覺得怪怪的，又說不出所以然的地方，適度的預防醫學、健身、正念有其好處，但過度的、焦慮的、被迫的、商業化的則有待商榷。努力能成功是普遍觀點，但不代表「不成功就是不努力」，預防醫學、健身、正念能保持健康，不代表生病是自己不夠要求自己的責任。

我們常會聽到「努力就能成功，沒成功是因為不夠努力」，又或者像斷器三過：如果你不接受，那你是把碗倒扣；如果你理解錯誤，那你是碗中有汙垢；如果你聽不進去，那你是碗中有破洞。所以你理解正確是我的功勞，你理解有誤是你的責任。

雖然對此類已經免疫，但沒想到在自己對待自己時也中了相同套路：如果在預防醫學花越多錢，就越能保持健康，但如果健康沒辦法保持，那是我花在預防醫學的預算不夠多？就像販售焦慮的保險業，如果在保險各方面都投保，那未來就有保障，但如果未來發生不在保單內的事故，那要怪當初自己沒選擇加保？在健身、正念投入更多心力，就能維持健康，但如果生病，是自己不夠努力、怠惰訓練的責任？修行能成佛，未能成佛是因為修行不足？心誠則靈，不靈是因為不夠虔誠？

很喜歡這種芥末型作者，文中充滿嗆嗆的批判，犀利的觀點對現象針砭，像在盲目社會價值觀中的一帖解毒劑，不過批判型作者一般比較無法學習其思想架構，就像搭建水管管線可以很有結構的學習，但抓漏師傅只能憑經驗累積，就像如果有人問我上一段的提問，我目前應該還是無法簡明扼要的、有說服力的回擊，還是有些沒釐清消化。